Renouvellement d’adhésion et fiche de présentation L’astérisque (*) indique un champ obligatoire. Section réservée à DéPhy Montréal Renouvellement d’adhésion Année (1 avr. — 31 mars) Cotisation annuelle Le montant de la cotisation annuelle a été adopté lors de la dernière assemblée générale annuelle. Cotisation annuelle Montant de la cotisation annuelle $ Je vais payer notre cotisation annuelle par * Virement bancaire Virement Interac Chèque Notre organisme n’a pas les moyens de payer notre cotisation annuelle Notre cotisation vient d’être payée (nouveau membre) Paiement par virement bancaire: Télécharger notre spécimen de chèque Paiement par virement Interac: Courriel: comptabilite@dephy-mtl.org Mot de passe: dephy2023 Paiement par chèque: Libeller à l’ordre de DéPhy Montréal. Envoyer à: DéPhy Montréal 312‑7000, av. du Parc Montréal, Québec, H3N 1X1 Engagement * À titre de membre de DéPhy Montréal, je m’engage, au nom de mon organisme, à adhérer à sa mission et à respecter les règlements du regroupement. Fait à * Le * Par * Courriel * Valider Courriel * Répéter le courriel Personnes contact Direction / Coordination Direction / Coordination Prénom * Nom * Titre / Fonction * Téléphone Si différent du téléphone général. Poste # Cellulaire Restera confidentiel. Courriel * Valider Courriel * Répéter le courriel 2e personne contact En cas d’absence de la direction / coordination. 2e personne contact Prénom Nom Titre / Fonction Téléphone Si différent du téléphone général. Poste # Cellulaire Restera confidentiel. Courriel Valider Courriel Répéter le courriel Coordonnées Identification de votre organisme Identification de votre organisme Nom de votre organisme * Nom officiel, tel qu’inscrit au registraire du Québec. Acronyme Adresse Adresse Numéro civique Rue * Bureau Municipalité * Province Code postal * Téléphone général * Format attendu: 514–123-1234 Poste # Courriel général * Valider Courriel général * Répéter le courriel Site Web Présentation de votre organisme (plateforme Clic DéPhy) Si vous complétez cette section, ces informations seront affichées sur notre site Web (plateforme Clic DéPhy), afin de faire connaître vos services à nos partenaires institutionnels (réseau de la santé, Ville, etc.) et au grand public. Brève présentation de votre organisme arrowup6 Présentation / Mission 0 of 250 max words Vidéo de présentation Lien Youtube uniquement. Profil de la clientèle desservie arrowup6 Clientèle desservie Déficience principale. Toutes les déficiences physiques Déficience auditive Déficience motrice (mobilité, flexibilité, dextérité) Déficience visuelle Polyhandicap Surdicécité Troubles du langage ou de la parole Autres déficiences organiques ou neurologiques Précision (troubles du langage ou de la parole) Aphasie Bégaiement Dyslexie Dyspraxie verbale Trouble développemental du langage / Dysphasie AutreAutre Précision (autres déficiences organiques ou neurologiques) Dyspraxie Dystrophie musculaire Épilepsie Lésions médullaires Maladie de Huntington Maladie de Parkinson Nanisme Polio Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique Traumatisme craniocérébral Troubles du sommeil AutreAutre Avec ou sans Déficience auditive Déficience intellectuelle Déficience motrice (mobilité, flexibilité, dextérité) Déficience visuelle Trouble du spectre de l’autisme Troubles de santé mentale Troubles du langage ou de la parole Autre déficience organique ou neurologique Âge De Âge (jusqu’à) À Territoire et langue arrowup6 Territoire desservi Local (préciser)Local (préciser) Île de Montréal Supra-régional (plus d’une région) Tout le Québec Régions Île de Montréal Laurentides Laval Montérégie Les services sont offerts en Français Anglais LSQ ASL Autres languesAutres langues Services aux personnes arrowup6 Services offerts aux personnes ayant une déficience physique ou polyhandicapées et à leurs proches Activités artistiques Activités culturelles Activités de soutien à la réadaptation Activités familiales Activités sociales Activités sportives Adaptation de domicile Aide à l’emploi / Intégration professionnelle Aide aux devoirs Alphabétisation Ateliers de stimulation Ateliers thématiques Cafés rencontres Camps de jour Camps de vacances / Séjours Conseils financiers Conseils juridiques Écoute et relation d’aide Formation / Sensibilisation Groupes d’entraide / Soutien entre pairs Information et référence Intégration en service de garde Intégration scolaire Intervention de crise Logements adaptés avec services Logements adaptés sans services Prêt d’équipement Promotion et défense des droits Répit à domicile Répit dépannage Répit hors domicile Services d’accompagnement Services d’aide bénévole Services de soutien à domicile Soutien administratif Soutien au deuil Soutien aux familles Soutien psychologique AutreAutre Précisions Services aux organisations arrowup6 Domaine d’expertise Accessibilité numérique Accessibilité des lieux, bâtiments ou équipements Adaptation de postes de travail Adaptation résidentielle Communications accessibles Design universel et conception sans obstacles Placement et intégration à l’emploi de personnes en situation de handicap AutreAutre Précisions Logo de votre organisme Choisir un fichier Choisir un fichier Maximum file size: 5MB Commentaires (ne seront pas affichés sur le site) Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. 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