L’analyse des événements ayant conduit aux décès des résidents en CHSLD et en ressources intermédiaires couvre les aspects suivants : un historique sommaire de la trajectoire de soins des personnes visées par l’enquête, la préparation et l’application des mesures pour contrer la COVID-19 par les autorités du milieu d’hébergement visé, les organismes publics ayant pour fonctions de soutenir ceux-ci, l’encadrement et les normes applicables aux différents types d’hébergement, et une chronologie de certains événements liés à la gestion de la crise sanitaire qui a sévi au Québec. Ces deux derniers points sont traités dans le segment du volet national du rapport.
Lire l’intégralité du communiqué Décès de personnes âgées ou vulnérables survenus dans des milieux d’hébergement au cours de la pandémie de COVID-19 – Me Géhane Kamel publie ses conclusions et recommandations.
Constats
Ceux qui espéraient voir ce rapport désigner clairement des coupables seront déçus. À l’exception de certaines mauvaises décisions prises par le gouvernement, c’est d’abord l’échec d’un système qui est constaté dans ce rapport. La coroner Kamel insiste sur le fait que la crise de la COVID-19 «illustre des décennies de politiques publiques défaillantes concernant les CHSLD et qui étaient déjà connues».
La coroner retient d’abord comme leçon de la pandémie que le directeur national de santé publique doit disposer d’une réelle indépendance par rapport au pouvoir, ce qui ne serait pas le cas, estime-t-elle, puisque c’est à titre de sous-ministre qu’Horacio Arruda et Luc Boileau ont tour à tour occupé le poste.
Comme principaux facteurs ayant contribué aux défaillances, elle identifie la capacité hospitalière du Québec, réduite en comparaison à d’autres pays de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) et la «fragilité préalable» des CHSLD. Ces circonstances ont amené les autorités à éviter le transfert des résidents vers les hôpitaux afin de préserver la capacité de ceux-ci.
La lenteur bureaucratique liée aux nombreux paliers d’intervention a également été pointée du doigt. «La crise vécue lors de la 1re vague invite notre société à devenir proactive quant aux réflexions nécessaires sur le système de santé québécois», souligne la coroner Kamel. Celle-ci note toutefois que cette responsabilité n’appartient pas qu’aux élus, mais aussi aux autres acteurs du secteur de la santé.
Elle met en lumière des soins de base déficients, des CIUSSS et CISSS qui n’avaient ni le personnel ni de plan d’urgence adapté à une telle crise. Elle déplore que l’agilité des dirigeants a également été mise à rude épreuve : les communications étaient multiples et ne tenaient pas toujours compte de la réalité terrain.
La planification clinique s’est faite en « vase clos » dans les ministères, tandis que « les données disponibles étaient nettement insuffisantes pour permettre la gestion en temps réel ». D’emblée, même si la communication était « le nerf de la guerre », l’enquête « a mis en lumière des systèmes d’information qui ne se parlaient pas entre eux et qui étaient désuets ».
Dans son rapport, la coroner note également, à plusieurs reprises, l’absence des médecins en CHSLD, les premières semaines de la pandémie, et leur recours fréquent à la téléconsultation. De plus, l’absence ou le manque de notes médicales empêchait de savoir si les personnes recevaient les soins requis par leur condition.
« Pour un coroner, que de nombreux résidents soient décédés sans avoir eu droit à une visite d’un médecin durant leur ultime maladie est non seulement triste, mais inquiétant. » – Coroner Géhane Kamel
Le ministère de la Santé a quant à lui fait gravement erreur en empêchant les proches aidants de se rendre dans les CHSLD. « L’une des raisons invoquées par le MSSS pour restreindre l’accès des proches aidants a été la protection des aidants, étant eux-mêmes vulnérables, faisant référence au fait que la plupart d’entre eux sont âgés. Or, cette information n’est pas documentée et est à la rigueur infantilisante pour les familles ».
« Du jour au lendemain, les personnes âgées vivant en résidence se sont vues coupées du monde extérieur lors de la première vague, et plusieurs sont mortes sans avoir pu communiquer avec leurs proches. C’est un drame humain qui donne le vertige. »
Recommandations
La coroner Kamel émet 23 recommandations au gouvernement du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, aux CISSS et CIUSSS et au Collège des médecins du Québec.
Au gouvernement du Québec, il est notamment recommandé de « le rôle du directeur national de santé publique afin que ses fonctions soient exercées en toute indépendance et sans contrainte politique ». De l’avis de la coroner, ces deux rôles sont « distincts et ne sont peut-être pas compatibles ».
Elle en veut pour exemple certaines consignes de la santé publique, en début de pandémie, notamment sur le port du masque qui n’était pas obligatoire en CHSLD. « Son avis aurait-il été le même s’il [Horacio Arruda] n’avait pas eu à s’inquiéter d’une éventuelle rupture de stock? J’ai tendance à croire que non. De là, à mon humble avis, le danger de porter deux chapeaux. »
« Le directeur national de santé publique doit être en mesure de faire ce qu’il croit être le mieux pour la santé de la population et d’être la plus haute autorité en matière scientifique, au risque de ne pas loger à la même enseigne que le gouvernement »
Elle recommande également une augmentation de l’offre de service pour le maintien à domicile.
Il est aussi suggéré au MSSS de rendre plus imputables les gestionnaires des CISSS, des CIUSSS et du ministère concernant les soins prodigués aux personnes âgées en perte d’autonomie. Elle recommande de convertir « rapidement » les CHSLD privés en CHSLD privés conventionnés afin d’en améliorer le financement.
La coroner recommande également aux établissements de santé de resserrer « l’encadrement nécessaire justifiant le recours aux protocoles de détresse et à la sédation palliative dans un contexte de soins aigus ».
Me Kamel recommande également au Collège des médecins du Québec de revoir « les pratiques médicales individuelles des médecins traitants des CHSLD Herron, des Moulins et Sainte-Dorothée, notamment quant à leur décision de poursuivre les soins en téléconsultation malgré le besoin de soutien et le très grand nombre de décès ».
Autre recommandation au MSSS, revoir « les formations techniques afin que les infirmières en CHSLD et, le cas échéant, les infirmières auxiliaires soient en mesure d’effectuer les techniques nécessaires aux soins de base (soins respiratoires, accès veineux et sous-cutanés, utilisation des pompes volumétriques, etc.) ».
Conclusion
La coroner invite le gouvernement, dans sa conclusion, « à faire une rétrospective des événements par le véhicule qu’il jugera approprié portant, entre autres choses, sur la hiérarchisation des décisions, sur l’agilité du système de santé en temps de crise, sur la compréhension et l’exécution des responsabilités au sein des ministères de la Santé, des Aînés et des Proches aidants ainsi qu’au sein des CIUSSS et CISSS ».
« Il aura sans doute malheureusement fallu cette urgence sanitaire sans précédent dans l’histoire du Québec pour réunir les acteurs autour d’une même table et débuter cette nécessaire discussion sur l’avenir de nos aînés. » / « Il est temps d’agir à l’interne pour simplifier les structures et donner à chaque établissement les pouvoirs nécessaires pour réagir à une crise. Nous sommes à la croisée des chemins » – rapport d’enquête de la coroner Géhane Kamel.
Sources
Décès en CHSLD pendant la pandémie: la coroner Kamel émet ses conclusions (Noovo, 16 mai)
Décès en CHSLD : la coroner écorche des médecins et une PDG de CIUSSS, et épargne Blais (Radio Canada, 16 mai) **
Décès d’aînés en CHSLD: des décennies de politiques défaillantes (TVA Nouvelles, 16 mai) **
CHSLD: le rapport de la coroner écorche tout le monde (Journal Métro, 16 mai) **
Hécatombe dans les CHSLD: «Des décennies de politiques publiques défaillantes» pointées du doigt (Journal de Montréal, 16 mai) **
La coroner Kamel prône la fin des CHSLD privés (Le Devoir, 17 mai) **
Quebec coroner slams province for response to 1st wave deaths in long-term care (CBC 16 mai)
** Articles incluant la Liste des 23 recommandations.