Retour sur «COVID-19 : des réponses à vos questions»

Volet national de l’enquête en CHSLD – Documents déposés

Des documents, déposés en preuve après la fin des audiences de l’enquête de la coroner sur les décès en CHSLD apportent de nouvelles informations, notamment concernant le CHSLD Herron.

Quelques extraits d’articles de presse :

Ministres – Courriel du 29 mars

Dans la version officielle, la ministre responsable des Aînés et l’ex-ministre de la Santé ont appris la catastrophe au CHSLD Herron en lisant le quotidien The Gazette, le 10 avril 2020.  Or un courriel inédit révèle que les ministres savaient dès le 30 mars qu’il n’y avait presque plus de personnel pour soigner les résidents.

À 20 h 11, le 29 mars, quand la sous-ministre adjointe chargée des Aînés, Natalie Rosebush, écrit à la directrice de cabinet de la ministre Marguerite Blais (message transmis à 0 h 56 à la ministre), l’objet ne fait pas de doute sur l’importance du message : « URGENT : Situation CHSLD Herron Ouest Montréal ».

Elle lui fait part « d’une situation très préoccupante » dans cet établissement. « Les employés ont été en contact avec un usager positif » et la ligne Info-Santé 811 leur a dit de s’isoler.

« Le résultat est qu’il n’y a presque plus de personnel pour prendre soin des 154 résidents […] C’est très problématique. »

La ministre Danielle McCann reçoit un « état de situation » le 30 mars, à 9 h 33.

Les ministres sont ainsi informées que le CIUSSS de l’Ouest-de-l’île-de-Montréal prend en main la gestion du CHSLD.

Le 7 avril, la sous-ministre adjointe a de nouveau communiqué avec la directrice de cabinet de la ministre Marguerite Blais, en parlant d’une « crise ».

« Nous craignons toujours la sécurité des résidents […] Je vais envoyer nos états de situation vers le cabinet de la ministre. » – Message texte de Natalie Rosebush à Pascale Fréchette, le 7 avril 2020

Dans un état de situation envoyé le 30 mars aux hauts fonctionnaires à la santé, la PDG du CIUSSS écrit : « Nous avons maintenant la situation sous contrôle. » En réalité, seuls quelques cadres sont envoyés sur place la première semaine et leur présence ne suffit pas à relever la barre.

Le 4 avril, tandis que le CIUSSS a pris en charge l’établissement depuis six jours, aucun des résidents suspectés d’avoir la COVID n’est encore dans une zone chaude. Des patients positifs circulent librement avec les négatifs.

Lire l’article : CHSLD Herron : Blais et McCann informées de l’urgence 10 jours avant The Gazette.

Lire aussi : Email reveals Legault government knew about CHSLD Herron crisis earlier than thought.

Propriétaires – Appels au 8111

Des enregistrements récemment déposés en preuve à l’enquête publique de la coroner Géhane Kamel lèvent le voile sur l’ampleur du désarroi des propriétaires du CHSLD Herron dans les jours qui ont précédé la prise de contrôle de l’établissement par le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, en mars 2020. Paniqués, ne sachant plus vers qui se tourner pour avoir de l’aide, Samantha Chowieri et son mari ont joint deux fois le 811. Dans les appels, on les entend crier leur désespoir et réclamer en vain un dépistage massif des résidents.

Dans un premier appel fait le 28 mars à 9 h 32, Samantha Chowieri explique à l’infirmière de garde qu’« à ce point-ci, il n’y a personne qui répond » au CIUSSS.

Le CHSLD privé compte alors un cas de COVID-19 confirmé chez les résidents et un autre cas suspect. Le directeur général est malade. Cinq employés ne sont pas rentrés au travail parce qu’ils se sentent mal. Des résidents logeant dans les chambres proches de celle du cas confirmé ont des symptômes

Lire l’article : Tragédie du CHSLD Herron | Des appels au secours dans le vide.

Lire aussi : CHSLD Herron owner made desperate calls to Quebec health helpline as 1st wave of COVID hit.

Le fil des événements selon le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal

D’après un courriel du 6 avril 2022 d’Annie Charbonneau, responsable des relations publiques à la Direction déléguée, communications et relations médias du CIUSSS de l’Ouest-de-l’île-de-Montréal

Mme Charbonneau confirme que son organisation a communiqué avec le sous-ministre dans la nuit du 29 au 30 mars 2020, par courriel, «afin de l’informer de sa présence sur les lieux depuis plusieurs heures et que la situation alarmante constatée au CHSLD le 29 mars est alors sous contrôle, les résidents ayant été nourris, changés et mis au lit par l’équipe du CIUSSS.»

Mme Charbonneau ajoute que, bien que le CHSLD Herron était à ce moment sous tutelle, le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal «ne disposait pas de véritables pouvoirs d’intervention en cette date, aucun écrit officiel ou levier légal ne légitimant le CIUSSS à intervenir autrement qu’en mode « soutien-accompagnement »».

La période d’intervention du CIUSSS en soutien et en accompagnement aurait donc débuté le 30 mars 2020 et se serait poursuivie jusqu’à l’ordonnance de la directrice de la Santé publique de Montréal émise le 7 avril 2020.

Annie Charbonneau avance toutefois que les gestionnaires du CHSLD Herron «minimisaient la situation prévalant dans leur établissement et ne collaboraient pas pleinement avec le CIUSSS.»

Lire l’article : Crise au CHSLD Herron: d’autres détails émergent.

Lire aussi : Le sous-ministre de McCann a vu «l’urgence d’agir» à Herron le 29 mars.

Témoignage d’une infirmière du CIUSSS au SPVM

Le récit de l’infirmière-chef Sophie Caron est aussi révélateur que bouleversant. Dans un enregistrement de 76 minutes réalisé par une enquêtrice du Service de police de la Ville de Montréal (SPVM), la cadre du CIUSSS de l’Ouest-de-l’île-de-Montréal montre que rien n’était maîtrisé au CHSLD Herron, au moment où ses patrons rassuraient le gouvernement.

Depuis que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux a repris la gestion des opérations, on ne fait appel qu’à des volontaires et c’est grandement insuffisant. Dans les premiers jours, quelques cadres ont répondu à l’appel.

Le 7 avril, quand elle entre au CHSLD, « ils étaient cinq » travailleurs de la santé, raconte-t-elle à la police, pour près de 150 résidents. L’infirmière qui a la charge des aînés vulnérables n’est pas une employée de Herron, mais vient d’une agence de placement privée de personnel. Elle porte le même équipement de protection en passant d’un résident à l’autre.

Quand elle retourne au Centre d’hébergement et de soins de longue durée chercher des affaires de la défunte, le 17 avril, elle constate un « changement majeur ». L’établissement est plus organisé, il y a du personnel du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux même pour l’entretien ménager.

Lire l’article : CHSLD Herron : une infirmière-chef du CIUSSS se vide le cœur à la police.

Lire aussi: CHSLD Herron: la gestionnaire a appelé le 811 pour de l’aide.

Pas de tests de dépistage

Avant même le début de la crise à Herron, une des médecins du CHSLD a demandé plus d’une fois au CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal de former le personnel de l’établissement privé pour qu’il puisse faire des tests de dépistage de la COVID-19 sur place si des usagers devenaient malades. Ses demandes sont restées lettre morte, même après l’apparition des premiers cas positifs.

Ce n’est qu’après le 11 avril qu’un dépistage massif auprès des résidants a été effectué. Il a été établi depuis qu’un tel dépistage aurait contribué à réduire la propagation du virus au sein de l’établissement, qui a été considéré comme une seule et unique zone rouge durant des semaines. Rappelons que 47 aînés y sont morts durant la première vague.

Au Québec, les bénéficiaires symptomatiques des CHSLD ont été ajoutés le 23 mars à la liste des priorités de dépistage, aux côtés des voyageurs et voyageuses et de leurs contacts symptomatiques. Or, a révélé l’enquête de la protectrice du citoyen sur la gestion de la crise de la COVID-19 dans les CHSLD, « la directive n’a pu être appliquée simultanément sur le terrain. À cette date, la capacité de dépister était encore limitée, ce qui explique que le virus ait pu s’introduire dans plusieurs de ces milieux de vie. De nombreuses voix ont dénoncé les délais de plusieurs jours avant d’obtenir le résultat des tests, laissant des personnes âgées vulnérables et leurs proches dans l’incertitude et l’insécurité ».

Lire l’article CHSLD Herron – « Nous n’avons pas de tests ».

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